Disforia di Genere

La disforia di genere, nella versione corrente dello Standards of Care for the Health of Transexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People (SOC 7, 2011) [World Professional Association for Transgender Health (WPATH)], è definita come il malessere o lo stress provocato in una persona dal sentire la propria identità di genere diversa dal sesso assegnatogli alla nascita (ed il ruolo associato a quel sesso e/o a quelle caratteristiche sessuali primarie o secondarie). Anche il DSM V è in linea con questa definizione. Questo termine, più descrittivo, ha sostituito la dizione disturbo dell’identità di genere, utilizzata, fino a pochi anni fa, sia dalla WPATH (SOC 6, 1998) che dall’ American Psychiatric Association (DSM-IV-TR, 2000), in riferimento al medesimo clcomuster di pazienti. Il disturbo dell’identità di genere è rappresentato da un intenso e persistente convincimento di appartenere al sesso opposto, in persone che non presentano alcuna anomalia fisica, che si manifesta con malessere e disagio profondo nei confronti delle caratteristiche sessuali del proprio corpo e senso di estraneità per i comportamenti e gli atteggiamenti che sono tipici del proprio sesso (all’interno del quale il soggetto non si riconosce).

Nel 2010 la Word Professional Association for Transgender Health ha rilasciato una dichiarazione che spinge verso la depatologizzazione del fenomeno, specificando che “l’espressione delle caratteristiche di genere, comprese le identità, che non possono essere associate allo stereotipo del sesso assegnato ad una persona alla nascita, è un fenomeno comune e dipendente dai diversi contesti culturali che non dovrebbe essere giudicato come necessariamente negativo o patologico.”

Le manifestazioni cliniche del paziente affetto da disforia di genere sono diverse nelle diverse fasce di età.

In età prepuberale la disforia di genere si manifesta con il desiderio di appartenere al sesso opposto a quello di nascita, l’affermazione di appartenere al sesso opposto e la convinzione di maturare in individui adulti del sesso opposto. Comportamenti, abbigliamento e pettinature sono solitamente indirizzate verso i modelli appartenenti al sesso contrario a quello di nascita, arrivando a farsi chiamare con nomi propri del genere a cui si sentono di appartenere. Le reazioni negative ai tentativi dei genitori di fargli indossare abbigliamento conforme al sesso di nascita sono spesso molto intense. Anche durante i giochi, nei sogni e nelle fantasie, vi è una forte identificazione verso il genere opposto a quello di appartenenza. Le bambine nate femmine possono desiderare di avere un pene o affermare di averne uno, e talvolta rifiutare di urinare in posizione seduta. I bambini nati maschi possono, talvolta, affermare di non avere il pene e insistere per urinare da seduti. Più raramente esprimono disgusto verso il proprio pene e i testicoli, e di volersene sbarazzare oppure di avere, o desiderare di avere, una vagina.

Negli adolescenti le manifestazioni della DG, a seconda del livello di sviluppo, possono avvicinarsi a quelle del bambino o a quelle dell’adulto. Il disgusto per le caratteristiche sessuali secondarie puo’ non essere presente, dal momento che esse non sono ancora completamente sviluppate, ma gli imminenti cambiamenti fisici sono fonte di preoccupazione. I ragazzi nati maschi affetti da disforia di genere, possono depilarsi le gambe fin dai primi segni di crescita di peli. Talvolta si bendano i genitali, per nascondere le erezioni. Le ragazze nate femmine spesso di bendano il seno, camminano curve, indossano maglioni larghi.

Negli adulti con disforia di genere, prevale il desiderio di liberarsi dei caratteri sessuali primari e secondari, associato all’intenso desiderio di acquisire quelli appetenti al genere opposto. I soggetti assumono, a vari livelli, il comportamento, il modo di vestirsi ed gli atteggiamenti del genere esperito. Quando sono tenuti a comportarsi come membri del genere a cui appartengono di nascita, manifestano spiccato disagio. Desiderano essere trattati come membri del genere a cui si sentono di appartenere. L’avversione verso i propri genitali, di frequente risconto, condiziona fortemente l’attività sessuale di questi soggetti, che preferiscono non mostrare i proprio genitali e che questi non vengano toccati. Alcuni adulti richiedono un trattamento sia ormonale (non sempre sotto la dovuta supervisione medica) sia chirurgico, oppure uno solamente fra i due. Non sempre vi è ricorso alla terapia medica e chirurgica. Il paziente puo’ trovare altre soluzioni per risolvere l’incongruenza fra genere desiderato e genere espresso, vivendo solo parzialmente il ruolo desiderato oppure, talvolta, assumendo un ruolo di genere non convenzionale, né maschile, né femminile. Importante sottolineare come il rischio di ideazione suicidaria, i tentativi di suicidio e i suicidi, siano più alti nella popolazione adolescente ed adulta affetta da disforia di genere non ancora sottoposta alle terapie per la riassegnazione di genere sessuale.

La diagnosi di disforia di genere richiede la collaborazione di un gruppo multidisciplinare di medici che accompagna il paziente durante tutte le fasi del suo percorso verso, l’eventuale, terapia chirurgica di riassegnazione di genere. Il gruppo oltre alla valutazione psichica, dovrà effettuare un’esplorazione estensiva delle risorse personali, familiari e sociali del soggetto, essendo sempre pronto a una rivalutazione della diagnosi, durante il percorso.

Terapia

Il soggetto che si presenta per un presunto DG deve iniziare un percorso che la World Health Professional Association for Transgender Health (WPATH) ha impostato definendo i criteri minimi di trattamento e ponendo le basi per un team basato su multidisciplinarietà ed integrazione tra le diverse figure professionali, affinché sia assicurata l’adeguatezza delle cure fornite (psichiatri, psicologi, endocrinologhi e chirurghi). Gli standards di cura sono stati creati per articolare in modo consono il lavoro di queste diverse figure professionali e porre le linee guida per la pratica professionale. La procedura terapeutica si struttura in fasi successive, la prima delle quali è rappresentata da un’accurata diagnosi. Una volta che la disforia di genere è stata diagnosticata, lo step successivo è rappresentato da un periodo di esperienza di vita reale (a cui si cerca di accompagnare la psicoterapia). Durante tale periodo il soggetto vive stabilmente negli abiti e nel ruolo del sesso desiderato, procedendo per gradi, prima in un ambiente di fiducia e poi in pubblico. Questa esperienza serve a valutare la decisione del paziente e la sua capacità di funzionamento nel genere preferito, nonché l’adeguatezza del supporto sociale, economico e psicologico. Per la valutazione del successo dell’esperienza e la risoluzione dei problemi da essa posti è necessaria un esperienza di vita reale completa di almeno un anno, durante il quale il paziente è seguito da un professionista della salute mentale. Solo dopo tale periodo puo’ essere preso in considerazione l’intervento di riassegnazione di genere. La terza fase ha inizio durante l’esperienza di vita reale ed è rappresentata dalla terapia ormonale. Questa segue un accurato esame obiettivo e un’attenta valutazione di esami ematici e del cariotipo. La terapia ormonale, se tollerata dal punto di vista medico, dovrebbe precedere ogni intervento chirurgico sui genitali. La soddisfazione relativa agli effetti della terapia ormonale consolida l’identità della persona come membro appartenente al genere d’elezione e aumenta la convinzione a procedere nel percorso. Non sempre i pazienti desiderano far seguire al trattamento ormonale la terapia chirurgica.

Il ruolo del chirurgo plastico

Il ruolo del chirurgo plastico all’interno dell’equipe interdisciplinare è tanto importante, quanto complesso. Esso si occupa della chirurgia mammaria sia per quanto riguarda la mastoplastica riduttiva nel paziente FtM, sia per per quanto riguarda la mastoplastica additiva nel paziente MtF e collabora con l’urologo e il ginecologo per quanto riguarda la chirurgia dei genitali. Il paziente arriva alla prima visita dal chirurgo plastico dopo almeno 1 anno di esperienza di vita reale stabile in tutti gli ambiti della vita nel genere desiderato, durante la quale deve aver responsabilmente assunto la terapia ormonale ed essendo in possesso di una sentenza del tribunale. Inoltre, è richiesta l’approvazione da parte di un professionista della salute mentale.

In questo caso, non possiamo parlare in senso generico di disforia di genere, ma dobbiamo soffermarci sulle differenze fra pazienti FtM e pazienti MtF, sia perché i criteri richiesti per essere sottoposti alle differenti tecniche chirurgiche sono, ovviamente, diversi, ma anche per questioni di ordine organizzativo aziendale. Infatti, l’intervento di mastoplastica addittiva, per i pazienti MtF, in alcune politiche aziendali non viene riconosciuto erogabile dal SSN , che ritiene l’incremento volumetrico del seno ottenuto tramite la terapia ormonale sufficiente.

Per quanto riguarda i pazienti FtM che si presentano alla visita con il chirurgo plastico per essere sottoposti ad un intervento di mastectomia e alla creazione di un torace di tipo maschile devono soddisfare determinati criteri, per essere accettati all’interno di questo percorso:

  1. disforia di genere persistente e ben documentata;
  2. capacità decisionale e consenso informato per il trattamento;
  3. maggiore età nel paese specifico;
  4. se sono presenti significativi problemi di salute medica o mentale.

Importante sottolineare che per molti pazienti questo è il primo e, talvolta, l’unico intervento intrapreso, ma soprattutto il più desiderato fra gli interventi del paziente in transizione. Gli obiettivi dell’intervento di chirurgia plastica al torace sono:

  1. Rimozione del tessuto mammario e della cute in eccesso
  2. Riposizionamento e rimodellamento del complesso areola-capezzolo (NAC)
  3. Minimizzazione delle cicatrici

Questi obiettivi possono essere raggiunti tramite una valutazione attenta del paziente, valutando in modo particolare:

  1. Il volume del seno
  2. La posizione e le dimensioni del complesso areola-capezzolo
  3. L’elasticità della cute
  4. BMI
  5. Il solco sottomammario
  6. La Ptosi mammaria e l’eccesso di cute.

È inoltre importante sottolineare che questi interventi vengono svolti, quando possibile, con schema “one-step”, in contemporanea con l’isteroannessiectomia. Il paziente verrà poi seguito tramite visite ambulatoriali, per valutare l’evoluzione del risultato estetico nel tempo, considerato che spesso sono necessari ritocchi per raggiungere il miglior risultato estetico con il minor esito cicatriziale possibile.

Per quanto riguarda i pazienti MtF che siano intenzionati ad effettuare un intervento di mastoplastica additiva, essendo, talvolta, i costi di questo interamente a carico del paziente, essi non sono strettamente legati al percorso previsto dall’azienda ospedaliera. Nonostante questo, i criteri preferibilmente richiesti sono gli stessi della mastectomia, ovvero:

  1. disforia di genere persistente e ben documentata;
  2. capacità decisionale e consenso informato per il trattamento;
  3. maggiore età nel paese specifico
  4. se sono presenti significativi problemi di salute medica o mentale.

Si ritiene inoltre importante che il paziente sia stato sottoposto ad una terapia ormonale di femminilizzazione per almeno 12 mesi, al fine di massimizzarne gli effetti di crescita sul seno e di poter ottenere migliori risultati dalla chirurgia. L’aumento di volume del seno è solitamente ottenuto mediante l’impianto di protesi, associato, talvolta, alla tecnica del lipofilling, più raramente utilizzata come unica soluzione. Sebbene la tecnica sia la medesima utilizzata per la chirurgia estetica su individui nati femmine, il chirurgo deve tenere conto di alcune differenze anatomiche, tra cui sottolineiamo la posizione più esterna dei capezzoli sul torace di un maschio, rispetto a quelli di una femmina.

Infine è importante ricordare come il chirurgo plastico si inserisca nel percorso di mascolinizzazione/femminilizzazione, anche tramite una serie di interventi a cui pazienti possono o meno decidere di sottoporsi, a seconda delle proprie esigenze. Fra questi interventi, sul versante della femminilizzazione, possiamo ricordare la rinoplastica, modellamento della mandibola, la riduzione della cartilagine tiroidea, l’aumento delle labbra, la depilazione con laser, il rimodellamento delle bozze frontali, la liposuzione, oltre ad altri interventi di perfezionamento dell’estetica dei neo-genitali. Sul versante della mascolinizzazione ricordiamo la liposuzione e gli impianti pettorali.

Chirurgia mammaria nei pazienti m/f

Le mammelle rappresentano uno dei maggiori indicatori di genere, per questo l’intervento di mastoplastica additiva è, spesso, l’intervento più desiderato dai pazienti MtF. Non solo, ma in molti casi i pazienti, una volta sottoposti a questo intervento, non proseguono il loro percorso di trasformazione fisica con la chirurgia dei genitali, ritenendosi già soddisfatti. Dopo un periodo di terapia ormonale (12 mesi, solitamente), durante i quali i pazienti svolgono un esperienza vita reale sotto la nuova identità di genere, possono essere candidati alla chirurgia di riassegnazione di genere. La terapia ormonale induce aumento del volume delle mammelle ed esse appaiono simili a quelle di un soggetto femmina in età puberale. Il completo sviluppo delle mammelle, per mezzo della terapia ormonale, si ottiene solamente in rarissimi casi. Dopo 18-24 mesi di terapia ormonale, generalmente, si raggiunge il massimo volume ottenibile, dopo di che esso resta stabile. Alcuni pazienti raggiungono buone dimensioni mammarie (fino ad una coppa B), ma non sempre sono soddisfatti con questo volume. In tutti questi casi è necessaria un mastoplastica additiva per aumentarne il volume, selezionando la tecnica appropriata, in base alla condizione anatomica del paziente. Per ottenere un buon risultato estetico, il chirurgo deve tener conto delle differenze fra l’anatomia del torace maschile e femminile. La figura femminile è generalmente caratterizzata da forme arrotondate e contorni fluenti, con una componente di grassi più rappresentata sopra i bordi muscolari. Il torace femminile è più corto, con forma conica, e la prominenza mammaria si estende dalla II o III costola fino alla VI o VII. Il capezzolo si trova di solito a livello della porzione più prominente, a metà della lunghezza dell’omero. L’intera forma della mammella è anche molto dipende dall’età, dal volume, dal fissaggio all’interfaccia musco-parenchimale e dalla mobilità della ghiandola. Il seno maschile costituito prevalentemente da grassi e da tessuti di sostegno, con poco tessuto ghiandolare. Il complesso areola-capezzolo (NAC), può essere nella stessa posizione che nel torace femminile, ma spesso è spostato più esternamente ed ne differisce per dimensioni. Il chirurgo che si accinge a effettuare una mastoplastica su paziente MtF, deve essere esperto della tecnica e fare un attenta valutazione del paziente, in modo tale da ottimizzare il risultato e ridurre rischi e costi.

Scelta della protesi mammaria

Per quanto riguarda la scelta della protesi da utilizzare, le protesi saline sono poco utilizzate, poiché esse determinano un aspetto della mammella meno naturale rispetto a quelle riempite con gel. Nonostante l’inserimento degl’impianti a base salina sia più semplice, poiché riempite in un secondo tempo, esse col tempo spesso diminuiscono di volume, diventano più rigide e generano più facilmente grinze sulla cute. Per tutti questi motivi, le protesi riempite col gel di silicone a superficie testurizzata sono le più utilizzate. Inoltre, le proprietà fisiche del gel ne impediscono la fuoriuscita in caso di rottura della protesi. Essendo il non raggiungimento dell’effettivo volume desiderato una delle insoddisfazioni principali del paziente post-intervento, si consideri, ove possibile, l’utilizzo di una protesi che è leggermente più grande di quello scelta dal paziente prima dell’intervento. Il petto maschile è generalmente più grande di quello femminile, ciò comporta che l’utilizzo delle comuni taglie di protesi scelte per le pazienti nate femmine, determini risultati non soddisfacenti nei pazienti MtF. Essi spesso richiedono protesi di dimensioni maggiori, per raggiungere un maggiore livello di riempimento mediale. A causa della conformazione del torace maschile e la posizione laterale del NAC, non è sempre facile riempire l’ampio clivaggio fra le due mammelle e ciò deve essere fatto comprendere al paziente, già in fase pre-operatoria. E ‘anche importante prestare attenzione al posizionamento della NAC, che deve essere posizionato centralmente sopra la protesi per evitare la divergenza dei capezzoli. Questo è il motivo per cui la selezione della protesi è un passaggio fondamentale. La dimensione impianto deve essere correlata alla distanza fra il capezzolo e la piega sottomammaria, per non rischiare il mal posizionamento della cicatrice o alterazioni della forma della mammella. La distanza tra la piega sottomammaria ed il bordo inferiore dell’areola aumenta dopo l’intervento. Di conseguenza, è preferibile effettuare l’incisione per l’inserimento della protesi 7 cm sotto il bordo inferiore della areola. Nell’immediato post-operatorio, la cicatrice può essere posizionata più inferiormente rispetto alla piega sottomammaria e, dunque, potrebbe apparire troppo bassa, ma dopo pochi mesi, la cicatrice risale verso il solco sottomammario.

L’incisione

Vi sono molti fattori che devono essere presi in considerazione da parte del chirurgo nella scelta delle linee di incisione sulla cute. Nonostante la sua popolarità, l’incisione emiperiareolare non è raccomandata poiché l’impianto della protesi è reso difficile dalle piccole dimensioni del complesso capezzolo-areola maschile. Anche l’incisione ascellare non risulta una buona opzione, poiché i forti muscoli e la conformazione del polo inferiore della mammella maschile rendono difficile la dissezione suttomuscolare e aumentano i rischi di lateralizzazione dell’impianto. Inoltre la cicatrice che ne risulta è molto visibile al solo alzare delle braccia da parte del paziente. La via di accesso preferibile per l’inserimento delle protesi mammarie si trova a livello del solco sottomammario. Questo accesso concede buona visibilità al chirurgo durante l’intervento, rende agevole la dissezione delle varie tasche anatomiche e il posizionamento di qualsiasi tipo di impianto. La cicatrice è lineare e nascosta nel solco sottomammario, inoltre non è visibile con indosso il reggiseno.

Tecnica chirurgica e posizione della protesi

La scelta della tecnica chirurgica da utilizzare e della tasca in cui inserire la protesi deve essere pianificata anche alla luce del volume ghiandolare raggiunto al termine dei primi 18-24 mesi di terapia ormonale. La tasca sottoghiandolare può essere utilizzata se vi è sufficiente tessuto ghiandolare per fornire una copertura completa all’impianto. Se possibile, questa è la tasca migliore da utilizzare, poiché agevola il controllo da parte del chirurgo sulla forma da dare alla mammella e sulla posizione del solco sottomammario, inoltre il recupero post-operatorio è, generalmente, di minore durata. L’utilizzo di questa tasca è però limitato dalla mancanza di tessuto ghiandolare e di tessuto adiposo. La loro bassa rappresentazione, nelle mammelle dei pazienti MtF, fa si che una protesi impiantata in posizione sottoghiandolare non abbia sufficiente protezione e copertura, con aumento del rischio che sia visibile e palpabile. Informazioni aggiuntive per la scelta fra tasca sottoghiandolare o sottomuscolare si possono ottenere effettuando il pinch test (o test del pizzicotto) al polo superiore della mammella. Se il tessuto compreso nel pizzicotto è inferiore a 2 cm, la dissezione sottomuscolore è la scelta migliore. Nei pazienti MtF non è indicato l’utilizzo di una tasca sottomuscolare totale. La rigidità e la resistenza del muscolo pettorale, fortemente aumentate a causa della terapia ormonale con testosterone, possono determinare spostamento laterale o verso l’alto dell’impianto. La tecnica dual-plane consente di posizionare la protesi in parte in posizione sottoghiandolare (nella parte inferiore della mammella) ed in parte in posizione sottomuscolare (porzione superiore della mammella). Questa consiste nella preparazione di una tasca al di sotto del muscolo grande pettorale, staccando questo dalla parete toracica a livello del solco mammario, e procedendo anche ad una dissezione nel piano tra il muscolo e la ghiandola. Qualsiasi sia le tecnica scelta, dopo la dissezione della tasca, il chirurgo realizza un’attenta emostasi e inserisce un drenaggio di aspirazione nella tasca. Un sizer viene inserito prima del posizionamento dell’impianto definitivo, per valutare quello che sarà il risultato finale. Una volta inserita la protesi, il tessuto sottocutaneo e la cute vengono suturati e viene applicata una medicazione compressiva.

Rischi e complicanze

I pazienti che vengono sottoposti a questo tipo di chirurgia, devono essere preventivamente informati dei rischi e delle possibili complicanze correlati all’intervento. Le complicanze più frequente sono la contrazione della capsulare, la rottura dell’impianto (che nel 90% dei casi è intracapsulare), ematoma, sieroma, infezioni, dolore cronico, esposizione dell’impianto, necrosi del complesso capezzolo-areola e deiscenza della ferita.

Chirurgia mammaria nei pazienti f/m

Introduzione

Lo scopo della chirurgia del torace su pazienti FtM, non è solo quello di rimuovere le ghiandole mammarie, ma anche dare un aspetto maschile al torace nel suo complesso. Questo intervento è spesso il più desiderato ed il primo ad essere messo in atto, poiché rappresenta quello con maggiori implicazioni nelle interazioni sociali di tutti i giorni. Talvolta, esso rappresenta l’unico intervento richiesto dal paziente. Ricordiamo inoltre che, quando possibile, preferiamo effettuare in un solo tempo l’intervento di mastectomia e istero-annessiectomia, tramite ricorso a un team multidisciplinare, ove chirurgo plastico e ginecologo collaborano per ottenere migliori risultati. Si parla di mastoplastica riduttiva e non di mastectomia poiché durante l’intervento messo in atto sui pazienti FtM non viene rimossa la ghiandola mammaria nella sua interezza, quindi non previene l’eventuale sviluppo di neoplasie della mammella, che è invece lo scopo finale della mastectomia. Inoltre, la mastectomia necessita di consulti medico-legali che per la mastoplastica riduttiva non sono richiesti.

Preparazione del paziente

Il paziente ritenuto idoneo da specialisti della salute mentale ed endocrinologo verrà inviato presso la SOD di Chirurgia plastica ricostruttiva, per la prima visita, munito di autorizzazione legale. In questa sede verranno valutati il volume del seno, la ptosi mammaria, gli eccessi di tessuto cutaneo, le dimensioni e la posizione del complesso capezzolo-areola, l’elasticità della cute, il solco sottomammario, l’indice di massa corporea del paziente (BMI). Questi, infatti, sono i parametri più importanti che il chirurgo deve prendere in considerazione al fine di raggiungere al meglio gli obbiettivi dell’intervento, ovvero la rimozione del tessuto mammario e della cute in eccesso, il rimodellamento e riposizionamento del complesso capezzolo-areola e la riduzione al minimo delle cicatrici residue. Esistono diverse tecniche per raggiungere i suddetti obbiettivi e molti autori concordano sul fatto che sia l’eccesso di cute il fattore discriminante per la scelta della tecnica operatoria adeguata, piuttosto che il volume del seno. Inoltre, negli ultimi anni, è stata dimostrata anche l’importanza dell’elasticità della cute come determinante per migliori risultati.

Tecniche

Le tecniche a disposizione del chirurgo per effettuare l’intervento di mastectomia sottocutanea su pazienti FtM sono varie, ed esso deve essere in grado di scegliere la procedura più appropriata, basandosi sulle caratteristiche delle mammelle che ha davanti. Possiamo procedere secondo un preciso algoritmo, come illustrato nella seguente immagine.

La tecnica emiperiareolare è essenzialmente la stessa tecnica descritta nel 1946 da Webster per la ginecomastia. Questa rappresenta la scelta più adeguata per i soggetti con seni piccoli (coppa A), bassissimo grado di ptosi (grado I di ptosi) e con buona elasticità della cute. In un seno con tessuto mammario non eccessivo e ben distribuito, il complesso capezzolo-areola è solitamente posizionato al centro del cono mammario e distante non più di 2-3 cm dalla posizione ideale maschile. L’elasticità della cute permette dunque al chirurgo di creare un torace di aspetto maschile con il solo esito di una piccola e ben nascosta cicatrice, che si localizza nella metà inferiore del contorno del complesso capezzolo-areola. Tramite l’accesso ottenuto incidendo intorno al complesso capezzolo-areola, è possibile raggiungere il solco sottomammario e recidere le inserzioni della ghiandola mammaria inferiormente. Successivamente, si dovrebbe individuare il piano avascolare del tessuto areolare lasso, compreso fra la fascia del muscolo pettorale maggiore e la ghiandola mammaria. Seguendo questo piano, la ghiandola mammaria per intero può essere separata dalle strutture sottostanti senza significativi sanguinamenti. La dissezione sul piano superficiale, fra la ghiandola e il sovrastante tessuto adiposo conclude l’intervento di mastectomia sottocutanea con tecnica semicircolare. Durante l’intervento deve essere riservata particolare attenzione a non ledere le arterie mammarie perforanti sul lato sternale della mastectomia. L’accesso chirurgico viene chiuso con suture intradermica. Viene inoltre applicato un bendaggio elastico intorno al petto del paziente. Se, come già espresso il vantaggio di questa tecnica è rappresentato dai minori esiti cicatriziali, il principale svantaggio è rappresentato dalla piccola finestra di lavoro, che rende la rimozione del tessuto mammario e l’emostasi più impegnative.

Nel caso in cui pazienti con seno piccolo, ptosi di basso grado e buona elasticità, presentino capezzoli prominenti e di dimensioni eccessive, si rende necessaria la riduzione del capezzolo. In questo caso, dunque, si puo’ far ricorso alla tecnica transareolare. Questa tecnica è simile a quella descritta da Pitanguy nel 1966 e consente la resezione subtotale e l’immediata riduzione del capezzolo. La cicatrice residua attraversa l’areola orizzontalmente e passa intorno al margine superiore del capezzolo.

La tecnica circolare concentrica usata nei pazienti FtM è molto simile alla tecnica descritta da Davidson nel 1979, utilizzata per i pazienti con ginecomastia. Questa tecnica è ritenuta la più appropriata per i pazienti con il seno di medie dimensioni (coppa B) e un basso grado di ptosi mammaria ( grado II di ptosi), con buona elasticità della cute, oppure per i pazienti con seni di dimensioni inferiori, ma con cute poco elastica. L’incisione concentrica può essere disegnata come circolare o ellittica, consentendo la disepitelizzazione di un area calcolata di cute in direzione orizzontale o verticale. La cute in eccesso e il tessuto areolare sono ridotti grazie alla disepitelizzazione realizzata secondo uno schema di cerchi concentrici, per riposizionare il complesso capezzolo-areola nella corretta posizione di un torace maschile. L’accesso avviene attraverso un’incisione sulla faccia inferiore del cerchio tracciato più esternamente, lasciando un ampio peduncolo per il complesso capezzolo-areola. Viene poi realizzata una sutura a borsa di tabacco e regolata sul diametro areolare desiderato (generalmente 25-30 mm). Il vantaggio di questa tecnica è, dunque, quello di permettere la riduzione e il riposizionamento, ove necessario, dell’areola e la rimozione della cute in eccesso.

La tecnica circolare concentrica estesa è simile alla tecnica circolare concentrica, ma include una o due ulteriori escissioni triangolari di cute e tessuto sottocutaneo, laterali e/o mediali. Questa tecnica è molto utile per correggere gli eccessi di cute e le pieghe, prodotte da grandi differenze nelle dimensioni dei cerchi più interni rispetto a quelle dei cerchi più esterni. Essa, quindi, viene utilizzata nei pazienti con seno di discrete dimensioni (coppa C) e ptosi mammaria di rilievo (grado III di ptosi), ma che mantengono una moderatamente buona elasticità della cute. Le cicatrici che ne risultano sono localizzate intorno all’areola, con estensioni orizzontali lungo la superficie del seno, la cui lunghezza dipende, principalmente, dalla quantità di cute in eccesso.

La mastectomia con innesto libero del complesso capezzolo-areola ( free nipple-areola complex graft technique) fu la prima tecnica proposta per il trattamento dei pazienti FtM. Essa è ritenuta, da molti autori, la scelta migliore per intervenire su seni di grandi dimensioni con notevole grado di ptosi (grado di ptosi II o III) e, in particolar modo, nei casi in cui l’elasticità della cute è scarsa. E’ molto importante che durante la fase di pianificazione preoperatoria e disegno il paziente assuma posizione ortostatica con gli arti superiori completamente addotti. Questa è la posizione migliore per segnare i limiti superiori e inferiori di taglio. L’intervento ha inizio con l’incisione e asportazione del piano del complesso capezzolo-areola, che viene avvolto in una garza imbevuta di soluzione salina e conservato con cura. Successivamente si incide seguendo linea di taglio inferiore, disegnata in fase preoperatoria. Entrambe le incisioni possono essere oblique per preservare più derma possibile e ridurre la tensione della cute. La dissezione continua caudalmente fino a quando non viene raggiunto il piano compreso fra la fascia dei muscoli pettorali maggiori e la ghiandola mammaria, proseguendo poi fino al polo superiore della ghiandola mammaria. La mastectomia si conclude con un incisione superiore, che dovrebbe riprendere il medesimo piano di quella inferiore. E’ importante, sia dal punto di vista oncologico che estetico, rimuovere la coda ascellare della ghiandola mammaria. Si procede poi al riposizionamento del complesso capezzolo-areola, che solitamente corrisponde al quarto o quinto spazio intercostale. Se il disegno preoperatorio era corretto, la sutura dovrebbe posizionarsi sul bordo inferiore del muscolo pettorale maggiore. Il complesso capezzolo-areola viene posizionato e assicurato nella posizione corretta tramite una sutura tie-over su una garza di paraffina, che verrà lasciata in sede per 5 giorni, per permettere che il processo di attecchimento dell’innesto si completi correttamente. Alla fine dell’intervento viene applicata una fascia elastica intorno al petto del paziente, che dovrà essere mantenuta dal paziente per almeno un mese. Le suture vengono solitamente rimosse 14 giorni dopo l’intervento. I vantaggi di questa tecnica sono rappresentati dalla facilità con cui possiamo rimodellare il torace e la rapidità con cui è possibile rimuovere grandi quantità di tessuto, oltre alla libertà che concede nel riposizionamento e ridimensionamento del complesso capezzolo-areola. Gli svantaggi sono rappresentati dalle lunghe cicatrici residue, oltre ai possibili cambiamenti nella pigmentazione e nella sensibilità del capezzolo.

Vi è poi un’altra tecnica operatoria che è stata proposta e che spesso viene utilizzata presso il nostro centro. Questa presenta una maggiore accuratezza nel posizionamento del compleso capezzolo-areola, rispetto alle precedenti. Un incisione cutanea nel solco inframammario, che segue il margine inferiore del muscolo grande pettorale, è impiegata per creare l’accesso grazie al quale è possibile resecare la maggior parte del tessuto mammario e cute sovrastante. La realizzazione e la localizzazione del nuovo complesso capezzolo-areola sono i punti su cui questa tecnica si distingue. Per quanto riguarda la posizione sul torace in cui apporre il nuovo complesso, questa viene individuata utilizzando quattro di punti di riferimento. Vengono marcati sul torace del paziente, cui sono già state asportate entrambe le ghiandole mammaria, due punti di repere superiori in posizione mediocalivicolare, uno a destra e uno a sinistra. Questi due riferimenti faranno parte, ciascuno per il proprio emitorace, dell’asse verticale. Sono disegnati anche due punti di repere sull’asse verticale dello sterno, uno inferiore e uno superiore. Per definire l’altezza a cui tracciare quello inferiore viene preso come riferimento la linea che unisce il punto a metà strada fra piega del gomito e l’apice della piega ascellare anteriore di un braccio, con il medesimo punto sull’altro braccio. Quello superiore è posizionato all’apice superiore dello sterno. Sia ad i punti di riferimento sternali che a quello clavicolare (uno per lato) viene applicato un punto di sutura, al cui filo, solitamente di seta, viene lasciato un capo molto lungo. Il punto clavicolare viene quinti tirato lungo l’asse verticale, quello sternale inferiore viene teso lungo l’asse orizzontale, mentre il punto di repere sternale superiore viene tirato obliquamente, lateralmente e inferiormente. Dall’incrocio di questi tre assi viene individuata la posizione migliore ove applicare il nuovo capezzolo.   Il nuovo complesso capezzolo-areola deve essere preventivamente preparato. La nuova areola viene realizzata tagliando una porzione circolare a tutto spessore di 2 cm di diametro, dall’areola prima di iniziare la mastoplastica riduttiva. Questa verrà utilizzata come innesto a tutto spessore. Un piccolo cono dell’apice del capezzolo (se le sue dimensioni sono eccessive per essere utilizzato nella sua interezza) viene tagliato e sarà posto al centro dell’innesto della nuova areola, in un foro appositamente creato.

Entrambi gli innesti vengono accuratamente conservati fino a che non viene completata la mastoplastica riduttiva e individuata la posizione più consona per il nuovo complesso areola capezzolo. E’ necessario, quindi, effettuare la disepitelizzazione di un area di 2 cm intorno al punto prescelto per l’innesto.

Una volta che questa è stata effettuata sarà possibile procedere al trapianto del nuovo complesso capezzolo-areola.

Complicanze

La principale complicanza post-operatoria, che abbiamo notato nella nostra esperienza e che viene riportata nella maggior parte degli studi, è rappresentata dall’ematoma. Questa complicanza, che colpisce la grande maggioranza dei pazienti durante il decorso post-operatorio, rende frequentemente necessario reintervenire per drenare la raccolta ematica. Mentre gli ematomi e i sieromi di minori dimensioni possono essere evacuati tramite aspirazione con una siringa.

Eventuali piccole deiscenze della ferita possono essere trattate conservativamente con medicazioni, mentre quelle più grandi possono essere trattate con una piccola revisione ambulatoriale.

La necrosi parziale o totale del complesso capezzolo-areola è generalmente trattata in modo conservativo nell’immediato periodo postoperatorio, ma in casi eccezionali può essere necessaria una ricostruzione del capezzolo in un secondo tempo.

Anche fra pazienti che non hanno presentato alcuna complicanza, circa il 25% necessita di almeno un intervento supplementare per migliorare i risultati estetici. Il chirurgo deve mettere al corrente il paziente di questa possibilità prima dell’intervento.

Quando le cicatrici si sono stabilizzate ( generalmente dopo 6 mesi – 1 anno dall’intervento), l’area discromica (generalmente ipopigmentata) può essere corretta tramite tatuaggio o revisione chirurgica.

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