Lo scopo della chirurgia del torace su pazienti FtM è di dare un aspetto maschile al torace nel suo complesso. Questo intervento è spesso il più desiderato ed il primo ad essere richiesto, poiché rappresenta quello con maggiori implicazioni nelle interazioni sociali di tutti i giorni. Se richiesto, è possibile effettuare in un solo tempo operatorio l’intervento di mastectomia e istero-annessiectomia, operando contemporaneamente il chirurgo plastico sul torace ed il ginecologo in addome, prevalentemente per via laparoscopica. Il paziente ritenuto idoneo dal team multidisciplinare (psicologo ed endocrinologo) verrà per la prima visita, con o senza autorizzazione legale. Valuteremo insieme il volume del seno, la ptosi mammaria, gli eccessi di tessuto cutaneo, le dimensioni e la posizione del complesso areola-capezzolo, l’elasticità della cute, l’indice di massa corporea (BMI) al fine di scegliere la tecnica chirurgica più adatta per ogni singola persona. Esistono diverse tecniche per ottenere un torace maschile ottimale.
La tecnica emiperiareolare e periareolare, che prevede l’incisione lungo il perimetro dell’areola è indicata solo in mammelle di piccolo volume con buona elasticità cutanea.
Si esegue la mastectomia sottocutanea mantenendo la vitalità dell’areola capezzolo o talvolta si innesta per ottimizzarne il risultato. E’ sempre possibile perdere la sensibilità di essa a causa della totale asportazione della ghiandola mammaria. Il tessuto asportato sarà inviato per esame istologico. L’incisione concentrica può essere disegnata come circolare o ellittica, consentendo la disepitelizzazione di un’area calcolata di cute in direzione orizzontale o verticale. La cute in eccesso e il tessuto areolare sono ridotti grazie alla disepitelizzazione realizzata secondo uno schema di cerchi concentrici, per riposizionare il complesso areola-capezzolo nella corretta posizione di un torace maschile. L’accesso avviene attraverso un’incisione sulla faccia inferiore del cerchio tracciato più esternamente, lasciando un ampio peduncolo per il complesso areola-capezzolo. Viene poi realizzata una sutura a borsa di tabacco e regolata sul diametro areolare desiderato (generalmente 25-30 mm). Il vantaggio di questa tecnica è dunque quello di permettere la riduzione e il riposizionamento, ove necessario, dell’areola e la rimozione della cute in eccesso.
La tecnica cosiddetta “Double incision con innesto del complesso areola-capezzolo” è indicata in pazienti con mammelle di piccolo-medio o grande volume e scarsa elasticità cutanea.
La mastectomia con innesto libero del complesso capezzolo-areola ( free nipple-areola complex graft technique) fu la prima tecnica proposta per il trattamento dei pazienti FtM. Essa è ritenuta, da molti autori, la scelta migliore per intervenire su seni di medie e grandi dimensioni con vario grado di ptosi (grado di ptosi II o III) e, in particolar modo, nei casi in cui l’elasticità della cute è scarsa. E’ molto importante che durante la fase di pianificazione preoperatoria e disegno il paziente assuma posizione ortostatica con gli arti superiori completamente addotti. Questa è la posizione migliore per segnare i limiti superiori e inferiori di taglio, che poi dovranno coincidere con il bordo inferiore del muscolo pettorale. E’ importante, sia dal punto di vista oncologico che estetico, rimuovere tutta la ghiandola mammaria, anche se si consiglia di proseguire nella vita con accorta autopalpazione ed eventuali ecografie della regione mammaria annuali. Molto importanti sono i dettagli di tecnica dedicati alla costruzione del nuovo complesso areola capezzolo, che prevedono la costruzione di una nuova piccola areola contenete un nuovo piccolo capezzolo dando come risultato un complesso areola capezzolo piccolo e maschile. Inoltre un dettaglio importantissimo è il posizionamento simmetrico e nel punto giusto sul torace. In base ai nostri studi eseguiti su uomini cisgender questo punto ha una precisa relazione con il muscolo grande pettorale. Questa tecnica descritta nel 2016 dalla Dott.ssa Lo Russo porta ad un aspetto estremamente maschile del torace ed estremamente simmetrico. Il complesso capezzolo-areola viene posizionato e assicurato nella posizione corretta tramite una sutura tie-over, che verrà lasciata in sede per 7 giorni, per permettere che il processo di attecchimento dell’innesto si completi correttamente.
I vantaggi di questa tecnica sono rappresentati dalla facilità con cui possiamo rimodellare il torace e la rapidità con cui è possibile rimuovere grandi quantità di tessuto, oltre alla libertà che concede nel riposizionamento e ridimensionamento del complesso capezzolo-areola. Gli svantaggi sono rappresentati dalle lunghe cicatrici residue che però ben posizionate sul torace, nell’ombra del bordo del muscolo pettorale, diventano nel tempo sempre meno visibili.
Sempre si utilizzano i drenaggi per scongiurare una seppur minima raccolta ematica post operatoria.
Il tessuto mammario asportato sarà sempre inviato per esame istologico.
Complicanze
La principale complicanza post-operatoria, che abbiamo notato nella nostra esperienza e che viene riportata nella maggior parte degli studi, è rappresentata dall’ematoma. Questa complicanza, qualora si verificasse nell’immediato post operatorio rende necessario reintervenire per coagulare e fermare il sanguinamento e drenare la raccolta ematica. Mentre gli ematomi e sieromi di minori dimensioni possono essere evacuati tramite aspirazione con una siringa. Eventuali piccole deiscenze della ferita possono essere trattate conservativamente con medicazioni, mentre quelle più grandi possono essere trattate con una piccola revisione ambulatoriale.
La necrosi parziale o totale del complesso areola-capezzolo è generalmente trattata in modo conservativo nell’immediato periodo postoperatorio, ma in casi eccezionali può essere necessaria una ricostruzione del capezzolo in un secondo tempo.
Anche fra pazienti che non hanno presentato alcuna complicanza, circa il 10% necessita di almeno un ritocco per migliorare i risultati estetici. Il chirurgo deve mettere al corrente il paziente di questa possibilità prima dell’intervento.